Começo de Conversa

"A eutanásia não é um ato médico. Pode ser um direito de cidadania, mas sem médicos"

O convidado desta semana do programa Começo de Conversa é o médico António Maia Gonçalves.

António Maia Gonçalves nasceu em Moçambique há 52 anos, filho de um militar poveiro e de uma lisboeta. Estudou no Colégio Militar, formou-se na Faculdade de Medicina do Porto. Fez o mestrado em Navarra, doutorou-se em Bioética na Universidade Católica. Dirige a Unidade de Cuidados Intensivos e Medicina Interna da Casa de Saúde da Boavista, no Porto, e exerce também no Hospital de Braga, onde dirige a formação. Lançou no fim do ano passado o livro Reanimar?, uma reflexão sobre as constantes decisões num contexto de cuidados intensivos.

Reanimar uma pessoa que está numa situação em que dificilmente recuperará todas as suas capacidades nem sempre é a melhor solução?

Reanimar nem sempre é o ato médico mais adequado. Na prática clínica, as linhas entre o que é e o que não é correto não são clarinhas, são cenários de emergência. Ocorre uma paragem de emergência no hospital, o médico que segue habitualmente o doente não está, e pode não estar explicitado no processo clínico que não se deve iniciar manobras de reanimação. É o intensivista que tem de decidir em segundos se é para reanimar ou não. Não é fácil. Temos equipas muito organizadas para tentar marginar o erro. São decisões da maior importância, porque não reanimar é uma decisão muito séria, irreversível, e quando a tomamos temos a noção do peso e da gravidade. Oxalá houvesse critérios fantásticos, perfeitos, que não nos permitissem errar nunca, mas não há. E portanto temos de ter bom senso, temos de pensar sobre estas coisas, temos de obrigar as pessoas na sociedade, fora dos hospitais, nas faculdades, a falar nestas coisas. Este livro é um bocadinho para isso, para agitar as consciências e mostrar a realidade dos nossos dias nos hospitais. É complicado para uma família perceber como é que o seu pai que estava internado durante a madrugada morreu e não houve tentativa de reanimação. Às vezes tem de se deixar as pessoas. A morte é um evento natural, faz parte da vida. Há uma ideia de que a capacidade tecnológica é infinda, alguns têm o mito da imortalidade. Morrer com tranquilidade, sem estar entubado e ventilado numa unidade de cuidados intensivos qualquer, é um privilégio. Poder morrer em paz.

Neste livro tem um historial de como a morte acontecia. Morrer no hospital é um fenómeno recente?

Morre-se no hospital e noutros lugares agora.

Nos lares?

Isso tem uma prevalência estatística importante. Com a longevidade e a comodidades múltiplas, as pessoas acabam por morrer nesses locais e temos de pensar em que condições. Morrer entre estranhos não é a melhor maneira. Compreendo que as pessoas não estejam preparadas e não tenham condições. O velório da minha avó foi em casa, o meu pai morreu em casa. Mas as pessoas não estão preparadas e não temos de impor-lhes isso. Temos de respeitar o conforto, mais a mais num momento de perda. Temos de garantir que as condições em que as pessoas morrem são o mais tranquilas, pacíficas e confortáveis - se é que pode haver conforto numa hora destas.

E aí entramos na questão dos cuidados paliativos?

É uma área de conhecimento muito importante, pela realidade demográfica com que nos vamos deparando e com que previsivelmente nos vamos deparar mais no futuro. Prestar cuidados paliativos é tão importante como curar um enfarte ou um politraumatizado grave que chega ao hospital. Cuidar até ao fim é tão gratificante para o médico como fazer um diagnóstico bombástico e curá-lo. Prestar os melhores cuidados em fim de vida é dos atos médicos mais nobres e genuínos que a nossa profissão permite. Progrediu-se muito desde que acabei o curso há 30 anos. A medicina tem de ter uma dimensão humanista, ou então serve para nada, é uma especialidade técnica qualquer. Ter esse humanismo, esse interesse e essa necessidade de otimizar os cuidados intensivos em fim de vida é muito nobre. Creio que em Portugal, fruto muito de médicos e enfermeiros, tem-se progredido muito e estamos com um nível muito bom em relação ao resto da Europa.

No resto da Europa trabalha-se mais no sentido de prolongar a vida por todos os meios?

Há organizações distintas nos vários países. Os anglo-saxónicos são menos emotivos que nós, têm alguma anestesia emocional. Um doente que tem uma série de doenças e está limitado, totalmente dependente nas suas atividades diárias, não tem acesso ao hospital, vai para os hospice, não sei qual a tradução, à letra não é feliz.

Sim, hospício não é com certeza.

Têm um circuito de cuidados diferente. O nosso circuito de cuidados não os trata de maneira diferente e isso é importante. Tem o seu pai doente, leva-o para um sítio que não é um hospital - porquê? Acho que não há que distinguir as pessoas, sobretudo numa hora tão difícil como essa. As pessoas quando recebem cuidados médicos devem ir para o hospital. Nesse sentido, somos bastante mais humanos, não temos uma medicina tão defensiva. Embora cada vez haja mais legislação e processos, os médicos não jogam tão na defesa. A nossa preocupação é tratar bem o doente, e digo isto com realismo, não com demagogia. Damos muito mais aos doentes. Passei pelos Estados Unidos - se um doente queria, queria; se não queria, que fosse à vida dele. Nós tentamos cuidar melhor e corremos riscos. Se um doente tem testamento vital de não querer ser reanimado, mas eu estou profundamente convicto de que a reanimação vai ter sucesso, eu reanimo.

Mesmo que haja o testamento vital a dizer o contrário?

Eu não sei se eticamente um médico pode deixar morrer um doente quando tem a certeza de que o pode salvar - nunca temos a certeza, mas uma forte probabilidade. Para mim isso é clarinho. Incorreria em má prática médica, o que também era punível por lei.

E não pode ser punido por não respeitar o testamento vital?

Posso mas não tenho esse pudor. Devemos estar de acordo com as nossas convicções. Um testamento vital é uma coisa feita no abstrato. Perante uma situação clínica objetiva em que o doente tem uma pneumonia e se for ventilado invasivamente eu consigo curá-lo, por que hei de deixar de ventilá-lo?

Se tiver a noção de que não consegue curá-lo não faz a tentativa de reanimação?

Claro que não.

Seria uma crueldade?

Seria uma crueldade, e seria desrespeitar a autonomia de um doente. Mas fazer um testamento vital dizendo que não quer ser reanimado e cinco anos depois ter uma pneumonia e se for ventilado ao fim de dois ou três dias fica bom, por que é que não hei de fazê-lo? Se ele ficar zangado comigo depois, paciência.

Já aconteceu?

Já.

E como é que resolveu isso na sua cabeça?

Eu resolvi bem porque acho que estive bem. Se fizermos as coisas com consciência e com profissionalismo, nunca seremos penalizados por isso. Penalizar-me-ia se tivesse um doente a morrer e não fizesse tudo para o salvar. O médico tem de ser escrutinado e haver um processo de averiguação é normal. Claro que é desconfortável chegar ao hospital e o diretor clínico chamar-me porque tenho um processo de averiguação.

Aconteceu-lhe?

Já me aconteceu.

Como é que isso depois evolui?

Há uma comissão independente que analisa os factos e se pronuncia. Quem trabalha numa área tão sensível como os cuidados intensivos, de vida ou de morte, tem de estar sujeito a essas coisas. Não há como não estar. E a família muitas vezes não consegue compreender por que é que alguém morreu ou, ao contrário, por que é que não morreu. É muito mais confortável ter um processo porque alguém não morreu, mas temos de estar disponíveis para dar explicações. Isso também faz parte de as pessoas depois terem paz e poderem fazer o luto. Não vejo isso como maldade.

E se a pessoa não morreu mas ficou em estado vegetativo?

Isso seria uma grande chatice. Tem de se ter bom senso. Se há um testamento vital que estipula a situação de uma determinada maneira e o médico obstinadamente vai contrariar, isso é má prática. Mas numa situação que tem uma grande previsibilidade de reversibilidade, deixar de tratar é uma má prática.

O que os coloca numa situação de quase ser deus, não é?

Nos cuidados intensivos tomamos essas decisões todos os dias, várias vezes ao dia. São decisões muito ponderadas, nunca as tomamos sozinhos, há sempre pelo menos dois médicos na equipa, e tentamos estendê-la a colegas de outras especialidades que chamamos a intervir no apoio ao doente. Tentamos que seja uma decisão o mais multidisciplinar possível. Uma regra de ouro é: basta um sénior discordar. Imagine que temos um doente que está há um mês nos cuidados intensivos, todas as complicações já ocorreram, a reserva fisiológica esgotou-se. Prosseguir tratamento configuraria aquilo a que chamamos obstinação terapêutica, má prática. Reunimos uma equipa multidisciplinar, conversamos todos, implicamos a família do doente na medida do possível e tomamos a decisão de não prosseguir tratamento. Há duas correntes éticas nesse contexto. Uns defendem retirar todos os aparelhos e fármacos que suportam a vida e outros defendem que se deve manter e não escalar mais a terapêutica. Por exemplo, o doente precisava de iniciar substituição renal, hemodiálise, mas tendo tomado essa decisão não a iniciamos e sabemos que daí vai resultar a morte. O doente nos cuidados intensivos morre sempre muito confortável, é um local ótimo para se morrer.

Porque é garantido que não há dor?

Não há sofrimento. Há os eticistas, os anglo-saxónicos, que são muito mais a favor não do withold mas do withdraw, retirar o tubo orotraqueal, retirar isto e aquilo e a medicação. Isso é mais violento para o doente e sobretudo para a família. O doente está semi-comatoso, com uma respiração ruidosa, agitada. É mais violento do que não escalar a terapêutica. A morte não ocorre nas próximas horas e pode demorar mais um dia, mas é mais confortável e a gravidade do momento justifica esse compasso de espera, na minha consciência.

Outra coisa é a eutanásia. Até agora temos estado a falar de deixar ir.

De deixar morrer.

A eutanásia implica uma ação que leva à morte da pessoa. Li no seu livro que é contra, considera que o papel do médico nunca a permite.

A eutanásia nunca será um ato médico. Pode ser entendida como um direito de cidadania e os médicos devem estar fora disso. Quando um doente chega à sala de emergência com uma tentativa de suicídio, a minha obrigação é tentar reverter isso, pô-lo vivo e apto para o resto da vida. O suicídio é uma atitude desesperada, de uma maneira geral uma pessoa sã não tenta matar-se, há um instinto de sobrevivência. Todos os anos há várias tentativas de suicídio a que acorremos, tentamos reverter e algumas vezes conseguimos. Não posso de manhã estar a tentar reverter uma tentativa de suicídio e ao fim do dia ir eutanasiar duas ou três pessoas. Não faz sentido. A insegurança das pessoas quando têm alguém nos cuidados intensivos é impressionante. Imagine que tem um filho nos cuidados intensivos com um acidente de mota, vê aquelas máquinas todas, o doente não consegue comunicar porque está ou em coma por doença ou em coma induzido para tolerar aquelas coisas todas. No meio do caos de uma doença súbita e grave que ameaça a vida, imagine ter medo de que os médicos unilateralmente decidam o que quer que seja. É muito comum perguntarem "Vai desligar as máquinas? Posso ligar-lhe à noite?" A relação médico doente tem de ser impoluta, o médico é para tratar, cuidar o melhor possível, nem que sejam cuidados de fim de vida. Se se entender que a eutanásia é um direito de cidadania - ainda no Reino Unido no final de 2016 foi chumbado, não é no mundo uma ideia consensual - então é tomar uns comprimidos em casa. A relação médico doente tem de ser de confiança. Se não, perde-se essa face humanizada que distingue a nossa medicina de uma medicina anglo-saxónica, mais fria, mais técnica. Tinha chegado há pouco tempo aos Estados Unidos e eles queriam desligar um doente mas era preciso a família assinar aquelas coisas todas. A conversa do meu colega para a família era: "Está a ver ali o monitor? O coração está a bater a 150, é como se ele estivesse numa floresta a fugir de uma fera." Era esse o discurso que ele usava para conseguir convencer a família, de uma desonestidade total. Para mim aquilo era um desconforto enorme. Eu ganhava dez vezes do que ganharia cá, mas aquilo para mim não era medicina. Quererem no meu país que a relação médico doente seja prejudicada por uma obrigação, ou por os médicos de alguma maneira estarem implicados num processo de eutanásia, não me faz sentido. Não é um ato médico. Será um direito de cidadania, um ato pessoal, é assim que deve ser processado.

Mas a participação do médico não pode garantir que o sofrimento é menor?

Eu até digo aí no livro o nome dos comprimidos. Toma-se meia dúzia de comprimidos em casa, em jejum, talvez até um primperan antes para ver se não vomita, e pronto. E não se morre entre estranhos, morre-se em casa. Se a eutanásia for alguma vez um direito de cidadania em Portugal, o médico deve estar fora disso. Preocupa-me também que haja pouca honestidade. As coisas devem ser chamadas pelos nomes. Eutanásia é eutanásia, não se chama antecipação, isto ou aquilo. É um assunto de consciência. Não tem nada a ver com direita e esquerda. São assuntos de valores. Se se for honesto ausculta-se o que os portugueses querem. Quando se tenta mudar os nomes, não é uma maneira séria de estar. A eutanásia é um assunto da maior importância. Há umas ideias, ouve-se falar disto e daquilo, mas não houve uma discussão madura para saber o que as pessoas querem. É de pouca honestidade querer impor isso às pessoas de uma forma legislativa. Não é uma questão de bem e de mal, é uma questão de convicções, não é o bem para quem não quer a eutanásia e o mal para quem a quer, não interessa nada isso. Interessa aferir as convicções das pessoas com muita verdade, porque há muita confusão. Há tempos vi um colega na televisão a dizer que lhe tinha custado muito mas tinha feito eutanásia ao pai. Não tem nada a ver. Eutanásia é ativamente matar alguém, carregar num gatilho. Outra coisa diferente são os cuidados de conforto, que são uma boa prática.

E aí não se chama eutanásia?

De maneira nenhuma. Isso é cuidar. Não dou nenhuma droga, não espeto com seis comprimidos na boca que resultam passado uns segundos na morte do doente. Isso é matar. Outra coisa diferente é cuidar, porque há doenças que não têm cura e se já fizemos tudo pelo doente, temos de o deixar morrer com todo o conforto. Seguramente morre-se muito melhor agora do que há 30 anos.

Porquê?

Tenho uma casa em Vila do Conde, numa aldeia. Houve pessoas que a primeira vez que foram ao médico foi há 35 anos. Não havia médicos de família. As pessoas não têm a noção do que era a realidade dos cuidados de saúde em Portugal. Uma das grandes coisas do 25 de Abril foi o Serviço Nacional de Saúde, não se tenha dúvida nenhuma, o direito, o acesso à saúde. Antigamente morria-se abandonado, nem sequer se tinha ido ao médico previamente, nem diagnósticos se tinha. Hoje temos isso tudo. Temos um bom Serviço Nacional de Saúde, seguramente temos muita margem para melhorar e temos de ser exigentes e melhorar mais. Mas um cidadão qualquer é bem tratado no Serviço Nacional de Saúde. Pense nos cuidados de enfermagem há 30 anos e agora. Não tem nada a ver. Os enfermeiros têm formação superior, têm muita capacidade técnica, souberam roubar, e bem, uma grande parte do cuidar aos médicos. São eles que prestam à cabeceira muito mais cuidados do que nós, e há toda uma equipa técnica muito mais diferenciada, com muito mais qualidade, e os meios são muito superiores. As coisas melhoraram imenso. Não é o momento de discutir a eutanásia, ainda há uma série de respostas para dar. Para um médico ou um enfermeiro, banalizar a ideia da morte é gravíssimo.

As pessoas que lidam diariamente com a morte não têm a tendência para banalizá-la?

Morrer-nos um doente é sempre uma frustração enorme. Nos cuidados intensivos temos todos os meios. No caso de um doente que está ali há duas ou três semanas e corre mal, complicação atrás de complicação, a morte é quase um evento natural, é fácil digerir e a família foi implicada. Mas outra coisa é um senhor de 30 e tal anos que teve um acidente ligeiro na A3, saiu do carro para ligar à mulher e foi colhido por um carro. Mantive-o vivo seis ou sete horas para a esposa chegar. É de uma violência atroz, um muito novo que estava bem até ser colhido na autoestrada e morreu sem conseguirmos fazer nada. É quase um cárcere. Temos ali aquelas máquinas todas e não lhe pudemos valer de nada. É uma frustração enorme para os médicos, para os enfermeiros, até para os auxiliares. Morrer um doente é a coisa pior que há para um médico. Nós queremos que as pessoas sobrevivam e recuperem bem e sem sequelas. Não penso que haja dúvidas na cabeça de nenhum médico. Uma morte inesperada em que se tenta tudo, passa-se as doze horas da noite de volta do doente com tacs, ressonâncias, cirurgia, a meter um tubo, um dreno, e o doente morre-nos, é uma frustração atroz, levamos semanas a digeri-la.

O médico não consegue abstrair?

Não é acabou o turno, vou para casa e vou almoçar com os amigos. Não é assim. Morrer alguém é de uma grande gravidade. Uma pessoa que estuda Medicina dá muito valor à vida, ou então está no lugar errado. Tenho uma colega, a Dina, com quem faço 24 horas. Às vezes, estamos a comer qualquer coisa a correr e falamos do doente que nos morreu há três semanas. É a angústia que temos. Só duas ou três palavrinhas e percebemos que o outro colega também tem aquela angústia. Há doentes que me morreram há um ano e ainda me lembro deles. O projeto que li implica que o médico vá a casa das pessoas supervisionar a morte. Nem pensar. É claro que seguramente o direito à objeção de consciência estaria previsto, mas o facto de implicarem os médicos prejudica, no meu entender, as convicções que um médico deve ter e a relação médico-doente.

Não tem que ver com religião?

Tem que ver com o valor que se dá à vida humana, não tem que ver com convicção religiosa. Tenho colegas que não são religiosos e que têm um empenho na vida admirável, invejável. Com os anos, nós também sabemos mais depressa onde o doente vai chegar, mas quando vejo um colega mais novo e mais empenhado tento não lhe tirar as esperanças logo, tento dar-lhe tempo para ele ver que não temos saída.

É possível conversar com um doente que está perto da morte, conversar sobre isso?

Há duas realidades. Há a realidade dos cuidados intensivos em que o doente está sedado, analgesiado, ventilado invasivamente e é a família que sofre. O doente não sofre, não está confrontado com a situação porque o estado de consciência não lho permite. Para tolerar aqueles tubos todos, a máquina a soprar ar para os pulmões, tem de ter um nível de sedação e de analgesia que o permita, se não era uma tortura. Nesse cenário quem pena é a mulher, são os filhos, a quem nós explicamos e sobrecarregamos. É muito importante terem noção da gravidade da situação e poderem, nalgumas situações, antecipar o luto. Sobrecarrego-os mas deixo-lhes sempre esperança. Digo que se não houvesse esperança ele não estava nos cuidados intensivos, porque é um recurso muito escasso e só vêm os doentes em que temos esperança de reversibilidade. Num cenário de enfermaria ou de consulta, temos a obrigação de esclarecer. Se for um homem de 50 anos que tem responsabilidades objetivas, é quase imoral não lhe dizer que tem uma esperança de vida limitada, que a situação é muito grave, tem que se dizer com alguma crueza. Não se deve tirar a esperança total, o que eu tenho são dados estatísticos, essa é a verdade. Temos de dizer que há doentes que sobrevivem muito mais, outros menos, e vamos tentar dar-lhe a melhor qualidade de vida possível. Apesar de dar essa péssima notícia, não há notícia pior na vida do que a de que vamos morrer, há que deixar alguma esperança. Se é um doente de 90 anos que está acamado, não vou sobrecarregá-lo com a notícia, tento poupá-lo o mais possível, a não ser que ele me pergunte diretamente.

Como se aprende a falar com a família, com os doentes?

Eu tenho a ideia um bocadinho romântica de que quando há dois médicos a trabalhar há um a ensinar e outro a aprender. Eu fui aprendendo. Às vezes aprende-se da maneira mais dura, o ambiente de emergência não é fácil. Há dias muito maus. Depois há a formação que procuramos nessa área, vamos lendo, trabalhando. E depois há os anos. Os cabelos brancos não têm tudo de mau. Dão-nos mais tolerância, mais saber, percebemos a dimensão da notícia de que alguém vai morrer. Para quem morre é o fim e a perda que isso implica para uma série de pessoas queridas e familiares é enorme. É muito importante termos noção disso. Quando os meus filhos eram pequenos e eu fazia urgência...

Tem dois filhos?

...tenho. Fazíamos o curso e depois tínhamos dois anos de internato geral em que andávamos a passear pelos serviços, três meses de pediatria, três meses de ginecologia. Era interessante, eu gostava desse período de formação. Depois tínhamos seis meses para estudar para os exames e para o exame de especialidade. Quando passei na pediatria e eram três da manhã e me aparecia uma mãe com um filho que tinha dado dois espirros e tinha febre, eu pensava "isto é inacreditável". E quando o meu primeiro filho tinha dois meses e estava com tosse, eram três da manhã e pensei "aquela mãe tinha toda a razão". Com os cabelos brancos vamos tendo experiência de vida que nos faz valorizar mais as coisas e é inevitável que assim seja. A medicina está bem organizada nesse sentido, é um trabalho multidisciplinar e o leque etário dos prestadores é sempre variado. Isso ajuda a garantir a segurança aos doentes, não é um médico que está mais assanhado e vai fazer asneira porque está ali de corda solta. Os cabelos brancos dão este bom senso de sabermos avaliar melhor as dores, as inseguranças e os medos das pessoas.

Percebe-se no seu livro essa ideia de pedir conselho, de partilhar uma decisão entre médicos.

É fundamental e dá-nos tranquilidade e segurança. Mas eu peço sempre a opinião ao doente e acho que o estado da arte assim aconselha. A autonomia do doente não é um direto de cidadania, é fundamental nas boas práticas médicas. Há sempre muitos caminhos. Temos um diagnóstico oncológico e podemos tratar com grande invasibilidade, com menos invasibilidade, ou não tratar de todo. E o doente tem de ter uma opinião. Tenho de ter uma linguagem descodificada para ele me entender, para ele poder decidir. Eu tenho uma ideia de qual seria o melhor caminho mas tenho de ser totalmente isento, porque muitas vezes eles perguntam o que é que eu faria. E eu digo e digo porquê. Claramente. O doente tem de sentir que está implicado na decisão. Até o conforto que ele tem depois por ter escolhido os caminhos e por ter participado nas decisões é totalmente diferente. Ele não pode estar alheado, não é uma peça que estamos a reparar. E temos de ter uma noção da realidade demográfica dos nossos dias, de como vai ser daqui a 20 ou 30 anos. Se sobrevivemos até lá, vamos ser um empecilho financeiro porque vamos estar a ganhar reformas de impostos que muito menos gente paga. Não faz sentido estarmos a prestar cuidados de saúde sem que o doente tenha a sua opinião claramente impressa em todo o processo clínico. Eu tenho uma ideia muito pessoal sobre o testamento vital.

Não lhe dá muita importância, isso está no livro.

As pessoas acham que é um direito de cidadania. Mas somos dez milhões de portugueses, passaram três anos e há menos de cinco mil inscritos. Penso que para os outros dez milhões também não tem grande importância o testamento vital. As pessoas têm de ter um médico que as vai acompanhando, que está disponível.

E em quem elas confiam?

Em quem elas confiam. E esse médico deve ser da medicina geral e familiar. Em Portugal, os cuidados hospitalares são excelentes e os cuidados primários de saúde são um parente pobre, é uma inversão total do sistema. Enquanto não se entender que o que se tem de privilegiar é a medicina geral e familiar, e depois o âmbito hospitalar será de apoio aos colegas da medicina geral e familiar, não se consegue que o sistema funcione. E vai colapsar se for assim. O médico de confiança é o que seguiu a família a vida toda, com quem se partilha as decisões, com quem se toma as decisões de vida e de morte. E isso tem de estar explicitado no processo clínico. Para eu chegar a uma emergência às três da manhã e estar escrito no processo clínico "ordens de não reanimar" - e aí eu não vou reanimar o doente. Porque o médico que segue aquele doente há meses ou anos assim o entendeu e presumo que discutiu com o doente. Não me passa pela cabeça ir contrariar essa ordem. Isso vai ter de ser cada vez mais explicitado. Isto são decisões para todos, de todos os dias, é preciso pensar sobre estas coisas e discuti-las. Outras respostas que queiram dar agora são completamente extemporâneas e preocupam-me por poderem ter o impacto negativo de banalizar a morte. Isso preocupa-me como médico.

  COMENTÁRIOS