"Temos de ter incentivos muito mais imediatos em função do que cada médico faz"

Entrevista com Xavier Barreto, presidente da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares.

Melhorar as condições salariais e criar incentivos para os melhores é a única forma de resolver a carência crónica de especialistas no SNS, que nesta altura está sem condições e é pouco atrativo. O alerta é do presidente da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares, Xavier Barreto, que reclama mais autonomia de gestão para evitar o ciclo vicioso da contratação de tarefeiros. A suborçamentação é outro fator crítico que torna os hospitais menos eficientes.

O problema da falta de especialistas em obstetrícia está sinalizado há anos. Houve falta de ação dos hospitais e do Governo?

Houve claramente falta de uma estratégia por parte do Governo. Os hospitais têm sinalizado esta carência sistematicamente, têm pedido contratos, têm pedido até uma alteração das regras, nomeadamente do recrutamento de profissionais, mas infelizmente não tem surtido efeito.

Mas há profissionais para recrutar?

Há, nomeadamente os mais novos, que têm optado por sair do Serviço Nacional de Saúde. O SNS tem-se tornado pouco atrativo até para aqueles que se formam todos os anos. Claramente porque a grelha salarial já não é adequada, porque a progressão na carreira já não é a adequada também. Foram criados incentivos para as pessoas abandonarem o contrato individual de trabalho, que nos dá um quadro estável, e migrarem para outras situações, seja o privado, seja por exemplo a prestação de serviços de que agora se fala tanto, que é um problema que começou há já muitos anos. Se nós temos uma grelha salarial que está estagnada há dez anos, e se ao mesmo tempo pagamos mais na prestação de serviços, estamos naturalmente a criar um incentivo para esta migração.

A exclusividade, que ainda não está regulamentada, responde a essa questão? E no imediato aumentar o salário dos médicos na urgência será uma solução?

Aumentar a hora extra poderá ser uma solução pontual, para responder a esta conjuntura durante os meses de verão. Não é uma solução estrutural, nem resolve o problema porque, mais uma vez, vamos criar um incentivo à realização de mais horas extra, o que não faz sentido. O que queremos são pessoas contratadas em contrato individual de trabalho, a assegurar a escala em horário normal. Esse valor extra será à partida, é essa a proposta do Ministério, só para quem faz mais do que o limite legal. Estamos a incentivar os médicos a fazer mais horas extra do que é suposto fazerem. Portanto, é um incentivo que pode ser perverso a longo prazo. A questão da exclusividade poderá ser atrativa para alguns médicos, mas não defendemos isso. O que defendemos é uma alteração da forma como pagamos aos profissionais, passando a incorporar a questão do desempenho na sua retribuição.

Um sistema de avaliação diferente?

Claramente. O atual sistema de avaliação faz com que um profissional esteja dez anos a ser avaliado para conseguir progredir para o grau subsequente, e isto corresponde a um aumento de 100 euros. Não faz sentido absolutamente nenhum. Temos de ter incentivos muito mais imediatos em função daquilo que cada pessoa faz. Isso já existe em alguns pontos do Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente nos centros de responsabilidade integrados que estamos agora a implementar em vários locais. A produção aumentou imenso, os doentes estão satisfeitos e os profissionais também.

Não terão os sindicatos dos enfermeiros e os sindicatos médicos a manifestarem-se contra um modelo de avaliação como refere?

Não sei. Nunca ouvi esse tipo de manifestação. Pelo contrário, tenho ouvido os sindicatos e até a Ordem dos Médicos a defender o modelo. Naturalmente que os indicadores têm de ser avaliados com cuidado. Sempre na lógica não de penalizar alguns, mas de destacar aqueles que são os melhores e pagar-lhes melhor. Porque o SNS tem todo o interesse em reter os melhores. O privado, quando vem ao SNS recrutar, recruta os melhores.

As empresas prestadoras de serviços estão de certa forma a determinar as regras do jogo na contratação?

Eu diria que é a escassez de profissionais. Se um bem é escasso, o preço tende a aumentar, particularmente em períodos de fim de semana prolongado, em que existem poucas pessoas disponíveis para fazer esses turnos. Nós chegámos a este ponto: temos um médico que rescinde, esta substituição é inequívoca, temos ali um grupo de doentes que ficou sem o seu médico. Este pedido de contratação tem de ser enviado para a ARS, depois para a tutela, para Lisboa, para o Ministério da Saúde e para o Ministério das Finanças, e frequentemente é recusado. Na prestação de serviços, se ela for feita ao valor base, que é de 31/32 euros à hora, o hospital tem autonomia. Quando um hospital pede um contrato e a tutela recusa, o que é que o hospital faz para resolver o problema deste doente? Obviamente faz uma prestação de serviços. Gasta mais dinheiro, é verdade, mas tem autonomia para o fazer. Qual é o problema da prestação de serviços? Não está sob nossa alçada hierárquica, não temos poder disciplinar. Se ele amanhã falta a um turno, não podemos fazer absolutamente nada.

O modelo das parcerias público-privadas foi mais eficaz na resolução de problemas de recursos?

Foi mais eficaz porque tinha as ferramentas adequadas, nomeadamente a autonomia do conselho de administração. Permitia que contratasse as pessoas de que necessitava, que lhes pagasse em função do seu desempenho. Sendo que estas ferramentas podem ser replicadas no modelo de gestão público. Braga, Loures, Vila Franca são três hospitais que estão neste momento com problemas e que não tiveram durante o período de exploração em parceria público-privada (PPP).

Quais as razões para que não sejam replicadas essas ferramentas que exemplificou?

Acho que só a questão ideológica pode explicar o porquê de se ter abandonado as PPP.

Mas mesmo sem as parcerias, é possível a replicação das ferramentas?

Essa é uma questão que tem de ser respondida pela tutela, pelo Ministério das Finanças particularmente. Eu posso suspeitar que existe alguma desconfiança sobre a capacidade de os administradores gerirem o seu dinheiro de uma forma autónoma e serem responsabilizados pelos seus resultados. A tutela quando nomeia tem de ter confiança. Se não nos dá depois autonomia para gerir os orçamentos, é um contrassenso. O que defendemos claramente é um modelo de autonomia.

Há excesso de proximidade política ou uma relação de subordinação em relação à tutela que possa contaminar a forma como são tomadas decisões?

Não diria isso. Diria que, por um dever de lealdade para com quem nomeia, nomeadamente com a ministra, é natural que o conselho de administração tenha de ter uma posição mais reservada relativamente a algumas questões. Mas ninguém deixa de dizer aquilo que tem de dizer, de exigir aquilo que tem de exigir para o seu hospital e para os seus doentes em função dessa proximidade.

Considera que alguns problemas na saúde resultam de preconceito ideológico relativamente ao papel que o setor privado deve ou não ter?

A colaboração com o privado vem de há muitos anos e em muitos sentidos é benéfica para o SNS, particularmente quando não consegue responder adequadamente aos seus doentes. Não faço parte daqueles que defendem um sistema de liberdade de escolha. O SNS é provavelmente a construção social mais importante da nossa democracia, é um conceito de cuidados universais gratuitos que corrige muitas desigualdades sociais, mas naturalmente é também uma estrutura que inclui os seus edifícios, equipamentos e pessoas. E se colocássemos agora em concorrência direta um setor que está em más condições, que tem problemas graves, que é o SNS, em concorrência direta com o serviço privado, que tem outro tipo de recursos e ferramentas, naturalmente que teríamos gravíssimos problemas. Nomeadamente, estaríamos a incentivar a migração de ainda mais profissionais no serviço privado. Se o serviço público não estivesse depauperado, se tivesse as mesmas ferramentas, poderíamos discutir esse ponto.

O Governo não renovou duas PPP, mas aparentemente o modelo de gestão até resultou em poupanças. A ideologia sobrepôs-se à qualidade do serviço?

Sou levado a concluir que sim. O Tribunal de Contas di-lo de uma forma clara num dos seus relatórios. Ate a própria Entidade Reguladora da Saúde reconhece a avaliação da qualidade clínica que fez desses hospitais. Tivemos cuidados de excelente qualidade e à partida um custo mais baixo. Não se encontra uma explicação lógica para ter acabado a não ser o facto de eventualmente a ideologia ter prejudicado esse contrato.

Acha que o recurso a médicos estrangeiros é uma solução realista?

Não sei que médicos estrangeiros estão disponíveis para vir para Portugal. Assim de repente, não estou a ver qual é o país da Europa que tem uma grelha salarial mais baixa que nós.

Nalgumas especialidades estamos a formar médicos abaixo daquilo que são as necessidades. Há algum corporativismo da Ordem dos Médicos na forma como encara a questão da formação, nomeadamente ao recusar a abertura de mais cursos?

Há algumas áreas, de facto, onde há carência, que muitas vezes decorre do facto de aquela especialidade ter alargado o seu âmbito nos últimos anos. O que a Ordem dos Médicos tem argumentado é que tem de haver capacidade para formar esses especialistas. As unidades que formam têm que ter médicos e casuística em número suficiente. Os médicos formam-se fazendo. Se não temos consultas, se não temos tratamentos para distribuir em número suficiente pelos médicos que se estão a formar, se não temos tutores para os orientar, isto começa a ser um problema. A solução compete à tutela em conjunto com a Ordem dos Médicos. Como sabem, quem dá idoneidade aos serviços para formar internos e define qual é o número de internos que pode ser formado por cada serviço é a Ordem dos Médicos.

Há poucas semanas, o Tribunal de Contas alertou que mais de dois terços das entidades públicas empresariais do SNS estão descapitalizados. É um problema crónico?

É um problema grave e que não começou hoje. Os hospitais estão subfinanciados já há muitos anos e depois acabam por consumir capital para pagar dívidas.

E a culpa está mais do lado do Governo ou do lado dos gestores?

Claramente do lado do Governo. Os contratos-programa dos hospitais, hoje, estão a utilizar o índice case-mix de 2015. Muitas vezes com variações na complexidade daquilo que é feito pelos hospitais de 20%/30% neste período. Os contratos-programa estão completamente desfasados da produção real e dos custos reais dos hospitais.

Há suborçamentação nos hospitais?

Há claramente uma suborçamentação. Mesmo os hospitais eficientes, no final deste primeiro trimestre, todos têm as contas com resultados negativos, já. Com o aumento de custos de recursos humanos, com bens e equipamentos a crescer 20, 25%, por conta de toda a conjuntura internacional, todos os hospitais têm resultados negativos neste momento. Com consequências muito gravosas, nomeadamente em termos de negociação com fornecedores. Como é que nós vamos negociar com um fornecedor sabendo à partida que não lhe vamos conseguir pagar no prazo que está pré-definido? Suborçamentar os hospitais faz com que eles sejam menos eficientes. Esta é que é a questão. O Estado, a maior parte das vezes, acaba por dar este dinheiro aos hospitais no final do ano, via aumentos de capital. O dinheiro até é dado, mas é dado fora de tempo. É quase como se a tutela quisesse manter os hospitais em escassez financeira com a ideia de que se tivermos escassez vamos ser mais eficientes. Isto é uma ideia que não faz sentido nenhum.

Reorganizar e concentrar urgências nas áreas metropolitanas é uma prioridade?

É uma hipótese.

Mas é uma hipótese ou é uma prioridade?

Nas urgências há outras prioridades. Capacitação de urgências com equipas dedicadas. Encontrar outras respostas para os doentes que, tendo uma patologia urgente, não têm necessariamente que ir à urgência. É preciso rever a rede de referenciação de urgência, mas também capacitar a resposta. E até, como tem sido discutido, com a criação de uma nova especialidade, a especialidade de medicina de urgência que, ao que parece, vai avançar, e bem. As duas grandes áreas metropolitanas, Lisboa e Porto, têm diferenças. No Porto, esse trabalho fez-se há mais tempo e algumas urgências estão concentradas com bons resultados. Mesmo nesta questão de obstetrícia, e não me querendo substituir à Ordem dos Médicos e a esta nova comissão que vai entrar em funções, do professor Ayres de Campos, esta concentração já está a acontecer. Quando fechamos três maternidades na Margem Sul, dizemos às grávidas para irem para o Santa Maria, a concentração já está a acontecer, de uma forma descontrolada. Se calhar, faz mais sentido que aconteça de uma forma coordenada e planeada. É esse o trabalho que esperamos que seja feito pela comissão.

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